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小儿重型颅脑损伤临床特点分析
文章来源:小郭 日期:2005-02-02

    我院1993-2000年共收治小儿颅脑损伤251例,其中重型颅脑损伤63例,占25.1%。现就其临床特点分析如下。
1.临床资料
  1.1  一般资料  本组63例,男41例,女22例。年龄<3岁5例,3~(岁)9例.7~(岁)16例,10~(岁)  18例,13~14岁15例。
  1.2  受伤原因  多为坠落伤和车祸伤,其次为击伤、跌伤及产伤。
  1.3  损伤类型  闭合性颅脑损伤57例,其中脑挫裂伤伴脑内血肿23例:额叶血肿8例,颞叶2例,顶叶6例,枕叶2例,多发性脑内血肿5例;硬膜外血肿19例;硬膜下血肿15例。开放性颅脑损伤6例。血肿量835ml,平均23ml。
  1.4  昏迷分级根据Glasgow昏迷分级标准,3~5分21例,6-8分42例。
  1.5  临床症状除意识障碍外,多数患儿均表现有局灶性神经系统症状,如偏瘫、病理征、瞳孔改变以及癫痫发作等。休克12例,脑疝8例。
  1.6  辅助检查  本组病例均作头颅CT扫描检查。急性期90%以上脑内血肿均可在CT扫描上显示圆形或不规则形高密度团块影。CT值为50~90HU,周围有低密度水肿带,脑室系统部分受压变形,中线向对侧移位,有部分脑内血肿破入脑室共5例。常伴有蛛网膜下腔出血。

2.治疗与结果
  2.1  治疗本组48例因脑挫裂伤伴脑内血肿。硬膜外、下血肿,中线结构移位≥5ram,伴有环池消失或模糊,均行血肿清除、去骨瓣减压术,吸除破碎脑组织。非手术治疗15例,其中3例婴儿系产伤致额  顶部硬膜下血肿。行前囟穿刺抽血治疗,其余病例(包括4例原发性脑干损伤)应用脱水、止血、激素、冬眠、促进神经功能恢复药物等治疗。对于近期不能清醒者,均早期作气管切开,及时解除呼吸道梗阻,气管切开26例,部分病例给予高压氧、亚低温治疗共37例。
  2.2  结果良好31例,中残4例,重残6例,植物生存3例,死亡19例,病死率占30.15%。

3.讨论
  3.1  儿童重型颅脑损伤的临床特点病情变化大,生命体征变化快。伤后原发性脑损伤表现为重。急性外伤后,原发性昏迷较突出。且持续时间较长,少数为意识朦胧和嗜睡,与实际脑损伤程度不一致。本组89.96%在伤后即有意识障碍,较成人同类损伤明显增多,同时还伴生命体征改变、抽搐等,多因儿童皮质抑制力差、兴奋和抑制易于扩散、脑部网状结构机能尚未健全所致。本组5例受伤较轻,但出现持续抽搐。经给予镇静、吸氧、脱水、激素等治疗,抽搐得以控制,数小时后患儿神志转清。另外,因小儿血容量少,而头部血容量在全身所占的比例大,头颅受到不同类型、程度的损伤,在短时间内可发生血容量减少及贫血现象,严重者则出现休克,婴幼儿极易呈现而色苍白、躁动不安、呼吸急促、心率加快及咏细速,病情急剧恶化,颅脑损伤并发脑水肿或颅内血肿,使顷内压力迅速增高,晚期常发生脑疝。此时应密切观察,以便及时处理。本组5例多发性脑内血肿,在入院1h内出现休克、脑疝,发现及时,予以抗休克及手术治疗,均成活。
  3.2  颅内血肿部位的特点
      1)对冲性颅内血肿发生率低。这可能与小儿期颅内容积相对较小,脑和血管的弹性较大有关。当外力作用于头颅时,受伤的颅骨可变形或骨折直接造成脑膜、脑组织和血管的损伤,故常于局部形成血肿。外力因素即使构成脑结构变形和移位,由于上述的因素亦很少引起远隔部位的脑和血管的损伤,因而对冲性脑损伤及脑内血肿发生率低,木组仪有3例发生对冲性脑挫裂伤伴脑内血肿,其发生率仅为4.76%,远比成人发生率为低。
      2)由于婴幼儿颅骨骨板薄软,处于生长期的颅骨与硬膜的骨膜层结合紧密,骨膜的内层细胞继续生成新的骨组织,不断增加颅骨厚度[1]。此期婴幼儿颅骨不易发生粉碎性或线性骨折,故由板障出血形成的硬膜外血肿甚少见,此外,由于颅骨与硬脑膜不易分离,骨缝多为纤维连接。故外伤虽有骨折,也不易形成硬膜外血肿[2]。本组仅1例<6岁患儿发生硬膜外血肿,其发生率7.65%。随着年龄的增长,颅骨结构逐渐发育成熟,硬膜外腔形成,外伤后硬膜外血肿的发生率也逐渐增高,本组7-14岁50例患儿中有17例硬膜外血肿.发生率占34.0%。

      3)预后较成人好。小儿神经系统处于未发育成熟阶段.其代偿和修复能力较强,对颅脑损伤的承受力较大;另一方面,儿童处于生长发育阶段,较少有其他疾病,不易出现并发症[3]。若治疗及时得  当,修复效果较好。小组5例患儿。均系车祸伤,伤后即昏迷,继之瞳孔不等大,CT扫描示广泛性脑挫  裂伤,脑内血肿,脑池消失或模糊。人院后即给予血肿清除、去骨瓣减压术,术后给予脱水、激素、冬眠、亚低温等对症处理以及配合高压氧治疗,病情虽然稳定,但仍处于昏迷状态,术后23个月,有3例神志转清,出院时已能下床活动,另外2例患儿因经济原因回家,在未怍任何治疗的情况下,于术后半年左右清醒。对于术后几个月仍昏迷的患儿,仍需积极给予对症处理。小儿脑损伤后,脑水肿较成人重,婴幼儿头部外伤又易发生外伤性脑梗死,但预后较好,后遗症少。病死率相对成人较低,可能与小儿脑组织的侧支循环丰富、脑组织尚在发育过程中,易于发生代偿有关[4]。同时本组资料也表明,患儿生存的质量亦比成人好。

      4)重视血容量的补充及水电解质、酸碱平衡紊乱的防治。由于小儿血容量相对较少,对失血的代偿能力差,伤后的小量出血即可导致失血性休克,此时应及时输血,补充血容量。另外由于禁食、脱水等情况,可引起水、电解质发生紊乱,应随时纠正。

4 .参考文献

  [1]  河北医学院,主编.人体解剖学(上册).北京:人民卫生出版社,1977.11-141

  [2]  刘明铎,主编.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1992.289-293

  [3]  Lui HM,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic